- alterazioni locali
- insufficienza vascolare
- cause neurologiche
- affezioni endocrine e generali
Le alterazioni locali che possono essere causa d'impotenza sono rappresentate da: malformazioni del pene (agenesia ipoplasia, difallia) da sole o associate a malformazioni vescico-ureterali (epispadia, estrofia vescicale) nelle quali non esiste uno sviluppo dei corpi cavernosi sufficiente a permettere un normale rapporto sessuale; fibrosi dei corpi cavernosi conseguente a priapismo o a cavernositi; processi di fibrosclerosi e degenerazione connettivale molto estesi che si possono verificare nel quadro della malattia di La Peyronie o induratio penis plastica; esiti di traumi o di interventi che abbiano comportato l'asportazione di parte del pene.
L'importanza dell'insufficienza arteriosa del pene quale causa d'impotenza è stata messa in luce grazie alla diffusione delle metodiche di flussimetria delle arterie peniene. L'impotenza in questi casi e secondaria all'insufficiente afflusso ematico ai corpi cavernosi che non consente a chi è affetto da questo disturbo di ottenere un'erezione completa o di lunga durata se non talora assumendo particolari posizioni durante il coito.
Nell'ambito di questa categoria s'inserisce l'impotenza dei pazienti affetti da una patologia occlusiva dell’aorta addominale, della sua biforcazione o delle arterie iliache comuni, che presentano una grave insufficienza arteriosa degli arti inferiori con conseguenti notevoli difficoltà alla deambulazione. Molto più frequentemente però le lesioni sono localizzate a livello delle arterie iliache interne, delle arterie pudende o dei loro rami. Le lesioni arteriose sono nella maggior parte dei casi di tipo degenerativo (arteriosclerotico ); raramente sono conseguenti ad infiammazione (arteriti) o a malformazioni arteriose.
Le affezioni neurologiche più frequenti sono le neuropatie periferiche conseguenti a diabete o tossicosi (tra cui un posto di primo piano spetta all'alcolismo): si deve quindi smentire la credenza popolare che l'alcool abbia una azione eccitante l'attività sessuale. Nell'ambito dei danni neurologici che provocano impotenza si devono annoverare anche le lesioni midollari conseguenti a traumi, il morbo di Parkinson e tutte le lesioni chirurgiche causate da interventi demolitori sulla pelvi e sul perineo.
Le affezioni generali e endocrine che provocano l'impotenza sono molte e di vario tipo; fra esse citiamo: acromegalia, morbo di Addison, sindrome di Kallman, eunucoidismo (compresa la sindrome di Klinefelter) insufficienza testicolare primitiva o secondaria, mixedema, tireotossicosi, sindrome da malassorbimento, insufficienza renale, malattie neoplastiche, amiloidosi, ecc.
La sintomatologia
I deficit dell'erezione può essere primitivo, allorché la causa insorge prima della pubertà, ma è più spesso acquisito. L'erezione può essere del tutto assente oppure incompleta, tale da non permettere di portare a termine un rapporto sessuale soddisfacente.
La turba dell'erezione può essere accompagnata a deficit della libido e dell'eiaculazione.
Gli accertamenti diagnostici
Sono rivolti in primo luogo a differenziare le forme organiche dalle funzionali e quindi a stabilire l'etiologia. La storia del paziente ha notevole importanza: diabete, alcune affezioni endocrine, l'assunzione di taluni farmaci (psicofarmaci, neurolettici, antiipertensivi) possono da soli essere i responsabili dell'impotenza.
E' sempre necessario un esame generale del paziente, che può mettere in luce eventuali disendocrinie, e un esame neurologico completo. Allo scopo di accertare la natura organica dell'impotenza è importante verificare l'assenza di erezione nel corso del sonno. E' noto infatti che nell'individuo normale alcune fasi del sonno sono costantemente accompagnate, oltre che da rapidi movimenti degli occhi e dalla caduta del tono muscolare, da erezione.
L’accertamento diagnostico più sicuro a questo scopo e il fallogramma che consiste in una registrazione grafica dello stato di tensione dei corpi cavernosi. Solamente nel soggetto affetto da impotenza organica l'erezione durante la fase REM (rapid eyes movements) del sonno è deficitaria o assente.
Gli accertamenti laboratoristici sono volti ad evidenziare la presenza di eventuali condizioni di ordine dismetabolico (diabete, insufficienza renale), disendocrino o di una tossicosi.
Gli esami vascolari tendono a verificare la presenza di un normale afflusso arterioso ai corpi cavernosi; l'utilizzazione di una sonda ad ultrasuoni Doppler permette agevolmente la ricerca dei polsi arteriosi, la misurazione del flusso e della pressione arteriosa presente in questo distretto.
Qualora si dimostri la riduzione o l'assenza di flusso in queste arterie, e non esistano controindicazioni di ordine locale o generale, la ostruzione arteriosa può essere documentata per mezzo di uno studio angiografico selettivo dell'arteria ipogastrica e dell'arteria pudenda interna.
La cavernosografia permette di rilevare l'entità di un'eventuale fibrosi o «induratio»; eseguita con particolari modalità assume il valore di un esame dinamico attraverso lo studio dei tempi di svuotamento dei corpi cavernosi.
La cura
La terapia dell'impotenza è volta a ripristinare la capacita erettile del pene. La terapia medica e la psicoterapia hanno valore solamente nelle impotenze funzionali e nelle forme organiche che sono prodotte da elementi causali reversibili e limitati nel tempo, quali assunzione di farmaci, intossicazioni, disendocrinie correggibili con la terapia medica.
La maggior parte delle impotenze organiche, essendo legate ad una patologia degenerativa a carico dei vasi o del tessuto nervoso sono suscettibili solo di una terapia chirurgica che ripristini la vascolarizzazione dei carpi cavernosi o sostituisca, per mezzo di protesi la, funzione erettile dei corpi cavernosi.
E' possibile correggere l'impotenza da insufficienza arteriosa per mezzo della rivascolarizzazione dei carpi cavernosi.
A questo scopo si effettua l'impianto diretto in essi della arterie epigastriche inferiori o si crea, un by-pass con interposizione di vena safena fra corpi cavernosi e arteria femorale o arteria epigastrica inferiore.
La soluzione chirurgica che ha trovato maggior impiego e consenso è rappresentata dall'impianto intracavernoso di protesi. Queste possono essere rigide e a volume costante o gonfiabili, a volume variabile.
Emanuele Belgrado - Paolo Puppo urologi - andrologi
pubblicazione del 1983
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