In presenza di una coppia che da almeno un anno ha rapporti sessuali regolari senza concepimento, il medico di base dovrebbe sempre accertare con gli esami più semplici e meno costosi la presenza e l'efficacia della gametogenesi in entrambi i partner. Se dal versante femminile si tratterà di accertarsi dell'avvenuta ovulazione con la misura della temperatura basale ed eventualmente con alcuni esami ormonali, dal versante maschile il primo accertamento consiste in un esame del liquido seminale.
Esame del liquido seminale
E’ il primo passo nello screening di un'infertilità maschile. Diciamo subito che la spermatogenesi nell'uomo non è una funzione ciclica come l'ovulazione nella donna ma non è costante nel tempo, in quanto numerosissimi fattori possono incidere sulla gametogenesi maschile. Ne consegue che l'esame del liquido seminale non può essere considerato alla stessa stregua di altri esami di laboratorio in quanto richiede un rapporto il più possibile diretto tra il paziente e il medico che esegue l'esame.
Si tratterà ogni volta di accertare e segnalare sul referto alcuni dati anamnestici riferiti soprattutto agli ultimi tre mesi precedenti l'esame (il ciclo della spermatogenesi dura in media 76 giorni)
Un esame del liquido seminale per poter essere significativo deve inoltre avere i seguenti requisiti:
1) L'intervallo tra l'emissione e l'ora dell'esame deve essere sempre ben specificato così come il periodo d'astinenza precedente l'esame stesso.
2) L'esame deve ogniqualvolta accertare il numero, la motilità, la morfologia degli spermatozoi.
La motilità è il parametro che richiede un'indagine più accurata: con alcune metodiche (test al fruttosio) si può approfondire il meccanismo alla base di alcuni tipi di astenospermia, con altre (p. es.colorazione con nigrosina) si possono distinguere nell'ambito degli spermatozoi che non si muovono, quelli vivi da quelli morti.
3) L'esame chimico dello sperma ha significato soprattutto in caso di azospermia, comunque alcuni esami biochimici sono specifici per i diversi segmenti del tratto genitali e pertanto possono avere una certa utilità diagnostica. Ricordiamo a tale proposito che il liquido seminale è una miscela di secrezioni provenienti dai diversi organi che costituiscono l'apparato genitale maschile: 6/10 dell'eiaculato derivano dalle vescichette seminali, 3/10 dalla prostata, 1/10 dal testicolo, epididimo e ghiandole bulbo-uretrali.
Diagnostica non invasiva
E’ rappresentata essenzialmente da: flussimetria Doppler, ecotomografia e eletermorafia
Flussimetria Doppler
L'applicazione più frequente di questo esame nell'indagare l'infertilità maschile è l'esame Doppler delle vene del funicolo spermatico che viene effettuato in caso di sospetto varicocele per documentare il reflusso veno-spermatico e graduarne l’entità.
II Doppler è anche indicato nella diagnostica dell'impotenza da causa vascolare: in questo caso si ascolteranno e si registreranno i polsi delle arterie peniene.
In ogni caso si tratta di una diagnostica indolore, ripetibile e assolutamente priva di effetti secondari. II tempo richiesto per eseguire un esame adeguato e di 30-45 minuti.
Ecotomografia Scrotale
L’ ecotomografia è da tempo utilizzata nella diagnostica degli organi genitali pelvici, prostata, vescicole seminali.
Sta prendendo campo nella diagnostica di diverse patologie testicolari (traumi, idrocele, varicocele, cisti, noduli dell'epididimo, tumori)
Non sempre facile risulta l'interpretazione dei dati ottenuti, anche se esistono sonde ad immersione che consentono di ottenere immagini molto dettagliate.
Trattandosi di ultrasuoni, l'esame non solo è scevro di rischi ma ha il vantaggio di essere ripetibile per cui consente di seguire l'evoluzione di una malattia o di controllare il decorso post-operatorio
Teletermografia
Si tratta di un'indagine che viene effettuata soprattutto in caso di varicocele in quanto svela la presenza di un'eventuale ipertermia a carico di un emiscroto.
Richiede una certa accuratezza d'esecuzione onde salvaguardarne la significatività: per esempio è importante l'avvertenza di mantenere lo scroto a temperatura ambiente per almeno 10 minuti prima di eseguire l'esame, onde consentire che le temperature cutanee si riequilibrino.
Diagnostica invasiva
Venografia Spermatica
E' un'indagine che consente di classificare il varicocele in vari tipi onde scegliere la terapia più opportuna.
Dopo aver praticato una anestesia locale della regione inguinale si introduce selettivamente un sottile catetere in polietilene nella vena spermatica.
Viene effettuata abitualmente su pazienti ambulatoriali previa verifica della normalità di Rx torace, ecg e prove di coagulazione.
Iniettando una piccola dose di mezzo di contrasto si visualizza la vena spermatica: l'operazione è più facile a sinistra (95% di successi) che a destra dove la vena origina direttamente dalla cava.
Nell'85% circa dei casi e possibile nel corso dello stesso esame diagnostico, sclerotizzare la vena ottenendo, mediante questa tecnica, l'interruzione del circolo patologico all'interno della vena spermatica con risultati valutati a distanza di 6 mesi sovrapponibili e forse anche migliori di quelli ottenuti con l'intervento chirurgico di legatura.
Biopsia Testicolare
Si può effettuare in anestesia locale per infiltrazione bilaterale dei funicoli.
E’ preferibile effettuare sempre un'esplorazione completa dei testicoli onde verificare la presenza di patologia epididimaria che può essere causa di oligo-azoospermia in una elevata percentuali di casi (30% ).
Nella stessa seduta si può spesso procedere anche alla correzione delle lesioni più semplici (ectomia di cisti epididimarie o interventi ricostruttivi della via seminale).
Deferentovesciculografia (DVG) ed Epididimografia (EG)
Sono indagini che si praticano qualora si sospetti una ostruzione della via seminale.
Si agisce su un campo operatorio molto ristretto e su strutture estremamente delicate; è pertanto necessario adottare mezzi d'ingrandimento quali un paio di loupes 3X o il microscopio operatore 10-25 X. Per evitare ogni lesione a queste strutture è necessario utilizzare un mezzo di contrasto che presenti le caratteristiche di non jonicità e di isoosmolarità. L'esplorazione chirurgica condotta con questi criteri nella stragrande maggioranza dei casi non è fine a se stessa, ma permette di dare una svolta all'evoluzione clinica di molte situazioni non correttamente interpretate.
Una diagnosi precisa della causa dell'infertilità è il necessario presupposto ad una corretta terapia.
Una diagnosi precisa è oggi ottenibile nella stragrande maggioranza dei casi attraverso una razionale utilizzazione delle metodiche diagnostiche che abbiamo descritto.
Il perfezionamento delle tecniche non invasive permette di ricorrere solo in casi selezionati alle tecniche più aggressive che tuttavia vanno utilizzate senza indugio qualora se ne presenti la precisa indicazione. A maggior ragione in quanto alcune di esse (venografia spermatica, esplorazione testicolare) permettono di realizzare nello stesso momento diagnostico anche la terapia più opportuna.
Pubblicazione Giugno 1984
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