Schematicamente nelle malattie reumatiche di prevalente natura infiammatoria, il dolore é soprattutto di natura biochimica, mentre nelle malattie di prevalente natur degenerativa, il dolore é di tipo meccanico e biochimico; inoltre nelle sindromi “algodistrofiche" si associa una componente vasomotoria.
La flogosi provoca a livello della membrana sinoviale la liberazione di sostanze che attivano particolari recettori nervosi (nocicettori).
Le principali sostanze chimiche che eccitano le terminazioni nervose dolorifiche sono: istamina, serotonina, bradichinina, acetilcolina, ioni potassio, ecc.
Un ruolo importante probabilmente é svolto anche dalle Prostaglandine (PG).
Le prostaglandine hanno una funzione indiretta, di sensibilizzazione delle terminazioni nervose agli stimoli algogeni.
Dal punto di vista farmacologico terapeutico si può ricordare che l'acido acetilsalicilico ed i farmaci antiflogistici non steroidei, oltre ad altre azioni, bloccano le sintesi delle prostaglandine a livello di tessuto infiammato.
Nella Gotta Acuta la liberazione di sostanze algogene nella cavità articolare determina manifestazioni dolorose ecclatanti: la massiccia immissione nella cavità articolare di microcristalli di urato monosodico determina due principali fenomeni: da un lato l'attivazione del sistema delle Chinine con produzione di Bradichinina e dall'alto l'attivazione del complemento con richiamo di granulociti e quindi fagocitosi di micro cristalli.
I microcristalli portano alla produzione di prostaglandine attraverso il danneggiamento delle strutture cellulari dei fagociti.
Nella artrite reumatoide caratterizzata da una sinovite cronica specie a carico delle articolazioni degli arti il dolore é determinato prevalentemente dalla flogosi della sinoviale ed in seguito, per distruzione delle strutture articolari, da fattori algogeni di tipo meccanico.
Nell'artrosi il dolore compare quando il processo degenerativo coinvolge le strutture sensibili: membrana capsula-sinoviale, osso subcondrale.
Bisogna infatti ricordare che il solo danneggiamento della cartilagine articolare é indolore essendo tale tessuto sprovvisto di terminazione nervosa.
Le alterazione degenerative della struttura articolare provocano sollecitazioni anormali della capsula articolare, dei ligamenti, del periostio: tali sollecitazioni provocano il dolore.
Nell'artrosi evoluta può comparire una sinovite reattiva che determina la liberazione di sostanze algogene ed algesizzanti (es. Prostaglandine) in tal modo si aggiunge un dolore di natura biochimica a quello principale precedente di natura meccanica.
In una particolare forma di artrosi, la Discoartrosi, si può aggiungere il dolore alla comprensione e della sensibilità.
A questo punto potrebbe essere interessante accennare in modo più particolareggiato alle strutture destinate alla recezione del dolore, cioé ai recettori nervosi articolari.
Recettori nervosi articolari
Nelle articolazioni sono presenti terminazioni nervose (recettori) che si distinguono in 4 tipi in base alla funzione ed alla struttura.
Tipo primo. Corpuscoli ovoidali, collegati a fibre mieliniche di medio calibro; sono presenti negli strati periferici delle capsule articolari e nelle inserzioni dei legamenti più importanti. Questi recettori sono di tipo meccanico, statici e dinamici, a bassa soglia di stimolazione (cioé stimolati da leggere forze tensive).
Tipo secondo. Corpuscoli conici, collegati a fibre mieliniche di medio calibro; presenti nel tessuto fibroso capsulare e nei batuffoli adiposi intrarticolari. Recettori meccanici dinamici a bassissima soglia di stimolazione.
Tipo terzo. Corpuscoli fusiformi collegati a fibre mieliniche di grosso calibro; presenti in prossimità dell'inserzione dei legamenti delle articolazioni degli arti. Meccano recettori dinamici ad alta soglia di stimolazione.
Tipo quarto (Nocicettori). Recettori nocicettivi, non corpuscolari. La loro stimolazione dà luogo al dolore. A differenza dei precedenti tre tipi questi recettori in circostanze normali sono inattivi; sono attivati quando c'é lo sviluppo di elevate tensioni nelle capsule articolari e nei legamenti o per esposizione a sostanza chimiche algogene in grado di attivarli. Questi recettori sono costituiti da:
a) plessi di fibre amieliniche presenti nel tessuto fibroso capsulare, nei batuffoli adiposi intrarticolari, nella avventizia delle arterie e delle arteriole che attraversano la capsula articolare;
b) terminazioni nervose amieliniche libere in tutti i legamenti articolati.
I nocicettori sono collegati a piccole fibre mieliniche ad alla maggioranza di quelle amieliniche (fibre afferenti).
Nervi articolari.
Le articolazioni sinoviali sono innervate da due tipi di nervi denominati primari ed
accessori.
Nervi articolari primari. Piccoli nervi, che originati dai nervi periferici adiacenti, penetrano nelle capsule articolari accompagnando di solito i vasi (fascicoli vascolo-nervosi): si ramificano terminando alla capsula articolare ed al periostio dell' osso.
Nervi articolari accessori. Rami nervosi provenienti dai nervi cutanei vicini e da nervi intramuscolari di muscoli adiacenti.
Funzioni dei recettori articolari.
A) Funzionale Nocicettiva. Il dolore articolare viene suscitato attraverso l' attivazione dei nocicettori mediante due tipi di stimolo.
1) Meccanico: da stiramento della capsula articolare, dei legamenti articolari o da variazioni di pressione intrarticolare.
2) Chimico: da alterazioni chimiche del liquido interstiziale che è in equilibrio col liquido sinoviale della cavità articolare. Nel liquido sinoviale si liberano dalle cellule dei tessuti infiammati, ischemici, traumatizzati: acido lattico, chinine, ioni potassio, istamina, 5-idrossi-triptamina, ecc.
B) Funzione Propiocettiva. Tale funzione riguarda la consapevolezza della sensazione posturale (posizione a riposo delle singole articolazioni) e della sensazione cinestesica (rapporti tra i diversi segmenti articolari durante il movimento dell'articolazione). Tale funzione è in rapporto coi meccanorecettori articolari, muscolari, cutanei.
C) Funzione reflessogena. Tale funzione viene alterata quando, per fenomeni patologici, siano attivati i nocicettori.
Ogni articolazione è innervata da una molteplicità di nervi, cioé da fibre che provengono da più di un singolo segmento (metamero) del midollo spinale.
Ogni articolazione ha una innervazione plurisegmentaria la cui ampiezza varia secondo l'articolazione per es. nella colonna vertebrale il grado di intersegmentarietà dell'innervazione delle articolazioni interapofisarie decresce scendendo dalla colonna cervicale alla colonna lombare.
Le suddette modalità di innervazione multipla spiegano tra l'altro le difficoltà di denervazione chirurgica di una articolazione.
Gli stimoli nocicettivi provenienti dalle articolazioni, nel corso della loro trasmissione ai centri nervosi superiori, possono subire l'influenza di altri stimoli provenienti dalla periferia e dai centri sopra spinali.
È interessante rilevare per esempio che gli impulsi afferenti da vari meccanorecettori tissutali (articolari, muscolari, cutanei) possono esercitare un effetto sul midollo spinale di soppressione del dolore attraverso un' inibizione degli stimoli afferenti dolorosi. Esistono anche meccanismi suvraspinali ad effetto analgesico attraverso vie nervose discendenti.
Da ricordare ancora l'azione antalgica degli oppiacei endogeni (betaendorfine, encefaline, dinorfina) sintetizzati da neuroni presenti nel sistema nervoso centrale; a questo proposito si è notato che il NALOXONE, che blocca l'attività degli oppio recettori, abbassa la soglia del dolore e ne turba la normale oscillazione circadiana (la soglia del dolore nel soggetto normale è più alta al mattino che alla sera).
Le precedenti considerazioni di fisiopatologia del dolore ci aiutano a spiegare alcuni effetti terapeutici che descrivo qui di seguito.
La compressione con bendaggio, il massaggio dei tessuti circostanti un'articolazione dolorante, la manipolazione passiva di articolazioni dolenti, possono attenuare il dolore attraverso i meccanismi di stimolazione dei meccanorecettori. Ancora attraverso la stimolazione dei meccanorecettori, mediante l'uso di vibromassaggiatore (a frequenza appropriata) si può ottenere un effetto antalgico. Lo stesso risultato si ottiene tramite elettrodi applicati alla cute che stimolano le fibre afferenti dei meccanorecettori.
Da questa succinta ed incompleta rassegna si può arguire come le conoscenze sempre più approfondite dei meccanismi che regolano il dolore possano aiutare nella diagnosi e nella terapia delle malattie reumatiche.
Marco Fallabrini
Divisione di Medicina Interna
e Centro di Reumatologia
dell'Ospedale di
Genova Sampierdarena
Pubblicazione del 1984
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