Talvolta i bambini dicono di avere dolore alle articolazioni; queste però non presentano segni visibili di infiammazione ( gonfiore, calore, tumefazione ).
In questo caso si parla di artralgia: tale condizione si risolve in genere spontaneamente senza problemi.
Esistono differenti tipi di artriti che vengono distinte in base alla causa che le determina.
Infatti un'artrite può essere dovuta a:
- traumi, ad esempio una caduta accidentale dalla bicicletta o un colpo preso giocando a pallone passato inosservato o volontariamente tenuto nascosto;
- malattie infettive, solitamentj respiratorie o intestinali, che determinano una artrite non tanto per la localizzazione del germe nell' articolazione bensì per una reazione esagerata dell'organismo sostenuta da una particolare predisposizione genetica;
- infezioni acute dovute alla localizzazione degli agenti infettivi al livello delle ossa o delle articolazioni ( osteoartrite, artrite settica);
- artrite cronica giovanile;
- altre malattie reumatologiche: l'artrite può essere presente in numerose altre malattie (reumatismo articolare acuto, lupus, connettivite mista).
In questi casi però l'artrite non è sola ma si accompagna ad altri disturbi che il pediatra reumatologo dovrà riconoscere e curare tempestivamente.
In questa sede parleremo in particolare dell’artrite cronica giovanile.
L'artrite cronica giovanile
E' una malattia caratterizzata dall'infiammazione prolungata e cioè cronica di una o più articolazioni. Usualmente all'artrite si associa la presenza di febbre e il coinvolgimento più o meno grave di altri organi e apparati quali gli occhi, il cuore, i linfonodi, il fegato e la milza.
La diagnosi di artrite cronica giovanile è possibile solo quando sono state escluse tutte le altre possibili cause di artrite.
L' artrite cronica giovanile presenta aspetti clinici molto diversi rispetto alla forma che colpisce l'adulto: per questo motivo sono stati proposti ed universalmente accettati criteri diagnostici propri dell' età pediatrica.
In base a questi criteri, a tutt' oggi validi, con il termine di artrite cronica giovanile si definiscono tutte le forme di artrite che:
- insorgono prima dei 16 anni di età,
- durano più di tre mesi,
- sono di causa sconosciuta
Cosa succede nell'articolazione del bambino con artrite cronica giovanile?
L'articolazione si infiamma. Inizialmente la membrana sinoviale che riveste l'articolazione diventa tumefatta e i vasi sanguigni diventano permeabili: ciòe determina nella maggior parte dei casi un aumento, spesso notevole, del liquido sinoviale che diventa torbido e meno viscoso.
In questa fase l'articolazione è estremamente dolente.
Con il tempo la membrana sinoviale si ispessisce progressivamente e forma il cosiddetto “panno"; quest'ultimo rende l'articolazione particolarmente tumefatta e pastosa fino a limitare i suoi movimenti.
L'infiammazione cronica determina alterazioni delle cartilagini dell' articolazione ed erosioni o deformazioni dell' osso.
Ciò può impedire il normale accrescimento dell'osso e quindi essere causa di bassa statura nel bambino; inoltre le deformazioni dell'osso possono essere così gravi da bloccare completamente i movimenti dell' articolazione.
Se l'articolazione è dolente viene poco utilizzata: ciò favorisce l' osteoporosi per la riduzione del contenuto di calcio dell'osso vicino all'articolazione colpita. Inoltre i muscoli che si inseriscono vicino all'articolazione infiammata diventano più deboli e sottili.
Le cause che determinano la comparsa dell’ artrite cronica giovanile sono a tutt'ora incerte anche perchè le ricerche in questo campo, pur numerose ed interessanti, hanno dato esiti contrastanti.
Molto probabilmente l'artrite cronica giovanile si deve alla combinazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali.
In pratica in alcuni bambini il contatto con alcune sostanze, forse di origine batterica, fa scatenare una risposta dell' organismo che colpisce le loro stesse articolazioni e causa l'artrite; questa reazione autoaggressiva, come abbiamo già detto, può essere rivolta anche contro altri organi (cuore, polmone, ecc .. ).
Semplificando possiamo dire che l'artrite cronica giovanile è una malattia autoimmune perchè è la conseguenza di una reazione esagerata del sistema immunitario verso le articolazioni che vengono aggredite e lesionate.
Le forme di artrite cronica giovanile
Abbiamo già detto che nell'artrite cronica giovanile il sintomo fondamentale è appunto l'artrite, cioè l'infiammazione di una o più articolazioni.
In base alle modalità di esordio e al decorso della malattia nei primi 6 mesi, si distinguono tre forme di artrite cronica giovanile.
Per convenzione, in base al numero delle articolazioni interessate, è stato stabilito di definire: poliarticolari tutte le forme che presentano il coinvolgimento di 5 o più articolazioni; pauciarticolari quelle in cui sono interessate meno di 4 articolazioni.
Esiste infine una terza forma definita sistemica: in questo caso l' artrite può essere meno grave ma si accompagna sempre a importanti sintomi di compromissione generale dell'organismo (cosiddetti" sintomi sistemici").
Forma poliarticolare
Come si è già detto questa forma è caratterizzata dall' interessamento di 5 o più articolazioni. Possono essere coinvolte tutte le articolazioni, sia quelle grandi (ginocchia, caviglie, gomito, spalla, polso), sia quelle piccole (ad esempio le piccole articolazioni delle mani e dei piedi).
Talvolta sono coinvolte solo le piccole articolazioni delle mani o dei piedi.
La forma colpisce più frequentemente le bambine.
Forma pauciarticolare
È caratterizzata dalla compromissione asimmetrica di meno di 5 articolazioni, solitamente le grandi articolazioni (ginocchia, caviglie, polsi, gomiti, anche, colonna cervicale, mandibola ).
La forma pauciarticolare colpisce con uguale frequenza i bambini e le bambine.
È importante ricordare che nella forma pauciarticolare si può sviluppare una infiammazione dell' occhio (detta iridociclite: talvolta compare prima l'iridociclite e poi l'artrite. Per questa ragione tutti i bambini con forma pauciarticolare devono effettuare regolari controlli dell'oculista.
Forma sistemica
Questa forma è caratterizzata dalla presenza, accanto all' artrite, di importanti "sintomi sistemici" ed in particolare:
- febbre elevata (oltre 40°C), continua o con più puntate quotidiane;
-manifestazioni cutanee maculopapulose rosate e fugaci localizzate alla superficie estensoria degli arti,
- ingrossamento dei linfonodi generalizzato,
- aumento delle dimensioni del fegato e, soprattutto, della milza,
- interessamento delle sierose (pleurite e pericardite ).
L'artrite può essere già presente all'inizio della malattia.
Con il tempo i sintomi sistemici si risolvono; l'artrite può rimanere più a lungo e interessa molte articolazioni.
Questa forma colpisce indifferentemente maschi e femmine e può insorgere a qualunque età con una certa prevalenza per il bambino piccolo.
La terapia dell'artrite cronica giovanile
Non esiste un trattamento specifico capace di guarire questi bambini, anche se oggi possiamo avere un buon controllo della malattia utilizzando contemporaneamente diversi approcci.
I capisaldi del trattamento dell'artrite cronica giovanile sono:
- la terapia farmacologica.
- il trattamento fisioterapico,
- la terapia locale ed ortopedica.
Il trattamento farmacologico ha lo scopo di controllare l'infiammazione articolare e/o i "sintomi sistemici" e di mantenere, unitamente ad adeguate misure di riabilitazione, uno stato articolare soddisfacente.
Tale trattamento va proseguito per lungo tempo; i farmaci più comunemente utilizzati sono:
- Gli antinfiammatori non steroidei (FANS), come ad esempio l'aspirina, hanno un'azione anti-infiammatoria, anti-dolorifica e anti-febbrile e rappresentano il trattamento iniziale di scelta per tutte le forme di artrite cronica giovanile.
- I Corticosteroidi (CS) sono farmaci antinfiammatori molto più potenti dei FANS, purtroppo però hanno maggiori effetti collaterali e pertanto sono riservati a casi selezionati.
I CS possono essere somministrati per bocca e per via endovenosa; in questo secondo caso si utilizzano elevati dosaggi per breve tempo.
In casi particolari i CS possono essere somministrati localmente mediante collirio nei casi di iridociclite; mediante infiltrazione nell'articolazione colpita nelle forme pauciarticolari.
- I cosiddetti "Farmaci di fondo" sono in grado di modificare in senso favorevole il decorso naturale dell'artrite cronica giovanile contribuendo ad indurne la remissione agendo sui meccanismi autoimmuni responsabili della malattia.
Questi farmaci (quali ad esempiol il metotrexate e la ciclosporina) non sono dotati di attività antinfiammatoria ed il loro effetto si manifesta dopo alcuni mesi di trattamento; pertanto devono sempre essere somministrati in associazione ai FANS.
Il trattamento farmacologico deve essere sempre associato a trattamento fisioterapico per garantire al massimo la conservazione della funzionalità delle articolazioni colpite.
L'adeguato trattamento di un bambino con artrite cronica giovanile esige un approccio di équipe con un pediatra reumatologo che svolge il ruolo di coordinatore.
L'équipe comprende pertanto, oltre al pediatra reumatologo:
- Un fisioterapista esperto nel trattamento di questi bambini che effettui per ogni singolo bambino uno specifico programma di esercizi e consigli le attività sportive più idonee a conservare una buona funzione articolare ed una normale forza muscolare.
In genere le attività sportive di contatto come il calcio sono controindicate sino a quando il bambino ha un'artrite attiva, mentre l'idroterapia e l'addestramento al nuoto costituiscono misure assai utili per la conservazione ed il miglioramento della funzione articolare.
- Un ortopedico al quale affidare trattamenti locali (terapia infiltrativa intrarticolare) o intervenire con adeguati apparecchi (trazione di un' articolazione o apparecchi gessati e stecche di vario tipo) per mantenere l'articolazione nella migliore posizione possibile.
- Un oculista per una soddisfacente valutazione della condizione oculare e per intervenire sull'occhio quando necessario.
- Infine, come in tutte le patologie croniche che si accompagnano a dolore e a limitazioni funzionali, può essere utile un supporto psicologico per il bambino e per la famiglia.
Come si controlla l'artrite cronica giovanile
Tutti i bambini con diagnosi accertata devono sottoporsi periodicamente ad accurate visite e a esami di laboratorio.
È indispensabile la valutazione del grado di compromissione articolare. Vista la difficoltà, soprattutto nei bambini piccoli, di quantificare correttamente il dolore spontaneo e cioè il dolore lamentato dal bambino stesso, ad ogni controllo le articolazioni del bambino vengono valutate utilizzando specifiche metodiche. Queste metodiche permettono al pediatra reumatologo di quantizzare il dolore sia mediante specifici esercizi di mobilizzazione delle articolazioni sia mediante la pressione locale delle articolazioni stesse.
Gli esami di laboratorio effettuati mediante prelievo di sangue permettono soprattutto di definire il grado di infiammazione dell'organismo e di verificare l'efficacia del trattamento instaurato ed apportare le adeguate modifiche.
Trattandosi di malattie a lungo decorso riteniamo importante che il pediatra si preoccupi non solo della cura, ma anche della qualità di vita del bambino e collabori con le famiglie per interferire il meno possibile con la frequenza scolastica e le diverse attività sociali del bambino, limitando i periodi di ricovero e, quando possibile, effettuando Day Hospitai o cotrolli ambulatoriali nelle ore pomeridiane.
Come abbiamo visto la cura e il controllo longitudinale dei bambini con artrite cronica giovanile sono sempre a lungo termine e richiedono la collaborazione di medici con competenze specifiche e attrezzature particolari (palestre, piscine).
Questi bambini devono essere seguiti in Centri specializzati, che abbiano una ampia esperienza di questa malattia e quindi possano offrire al bambino e ai suoi genitori una adeguata e continua informazione sulla malattia, i farmaci utilizzati, le possibilità di successo terapeutico e i possibili rischi.
Infine solo in Centri specializzati si avrà la contemporanea presenza dei diversi specialisti ed il continuo aggiornamento sulla disponibilità di nuovi farmaci e modalità di trattamento, grazie anche al contatto permanente con altri Centri italiani e stranieri che si occupano di artrite cronica giovanile.
Da parte loro è molto importante che i genitori abbiano un atteggiamento positivo e ottimistico e che sappiano con pazienza aiutare e sostenere i loro bambini durante le cure mediche e riabilitative.
Divisione Pediatria IIa
Istituto "G. Gaslini"
A cura di: Antonella Buoncompagni
Paolo Picco
Assistenza Tecnica: Alessandra Regolino
Pubblicazione del 1996
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