Un esempio, che evidenzia egregiamente quanto appena detto, è la CRIOTERAPIA o CRIOCHIRURGIA, tecnica di trattamento che sfrutta le proprietà del freddo e che ha incontrato un ampio successo negli scorsi anni.
Oggi, occupa un settore limitato e definito di applicazione nelle discipline di dermatologia e proctologia.

Prima di discutere dell'uso e delle specifiche patologie trattabili con questa tecnica, è opportuno passare brevemente in rassegna alcuni concetti essenziali per meglio evidenziare gli aspetti positivi e gli eventuali svantaggi che comporta la terapia del freddo, trattamento di uso antico ed empirico (chi non ha mai usato una borsa del ghiaccio per lenire il dolore dopo una contusione?), che mediante opportune e sofisticate apparecchiature consente di focalizzare l'azione distruttiva esercitata dalle basse temperature e, quindi, di eliminare alcune lesioni della pelle e le emorroidi non complicate.
Il termine CRIOTERAPIA (di derivazione greca = cura con il freddo) significa applicazione del freddo a scopo terapeutico

Crioterapia generale
E' attuata per mezzo di particolari casse refrigeranti (nelle quali circola una sostanza a rapida evaporazione) o mediante bagni freddi, al fine di diminuire il consumo di ossigeno da parte dei tessuti e di conseguenza il metabolismo corporeo, consentendo quindi l'effettuazione di particolari tipi di interventi chirurgici (cardio- chirurgia) in arresto cardiocircolatorio. A 30°C il metabolismo umano si riduce del 40%, a 28 °C del 50%.
Ma al di sotto di 25°C il cuore va in fibrillazione ventricolare e successivamente in arresto cardiaco irreversibile. Questa modalità di crioterapia è attuabile solo in anestesia generale, in modo da sopprimere la reazione spontanea adrenergica dell'organismo (brivido, vasocostrizione).

Crioterapia locale

Nella forma più elementare è largamente usata, consiste nella semplice applicazione di una borsa del ghiaccio su una particolare regione corporea o sul capo, a scopo rispettivamente antalgico o per correggere empiricamente uno stato di ipertermia.
Per freddo si intende, invece, la sensazione provata da un organismo che si venga a trovare a contatto con una temperatura inferiore alla propria.
Ne consegue perdita di calore, che determina una sensazione sgradita a livello cutaneo, dove appositi recettori nervosi periferici trasmettono la stimolazione dolorifica al sistema nervoso centrale, stimolando così una risposta, che consiste nell'attivazione di meccanismi di difesa. Questi meccanismi possono essere statici o dinamici.
La cute ed il tessuto sottocutaneo rappresentano i fattori statici spontanei, mentre gli indumenti sono i fattori statici artificiali.
I meccanismi dinamici sono dati dalla diminuzione della termolisi corporea, mediante vasocostrizione periferica cutanea e conseguente minore dispersione di calore, nonché dall'aumento della termogenesi (brivido muscolare, aumento del metabolismo corporeo).
La patologia da freddo contempla una azione lesiva generale (assideramento) e una azione lesiva locale (congelamento)

La sintomatologia dell'assideramento è costituita all'inizio da disturbi mentali (allucinazioni, delirio), pallore cutaneo, brividi, senso di stanchezza; seguono poi sonnolenza e intorpidimento motorio; infine, subentrano coma e morte, che si verifica quando la temperatura interna si abbassa al di sotto del limite compatibile con la vita, cioè 22°C – 24°C.

I congelamenti interessano in genere le estremità o le parti sporgenti del corpo e si dividono in diversi gradi:

-I grado caratterizzato da iperemia
-II grado con lesioni eritemato-bollose
-III grado con necrosi che può dare gangrena umida o secca.

Le lesioni locali da freddo si distinguono da quelle da calore perché, mentre queste ultime raggiungono l'acme mentre agisce il calore stesso, gli effetti del freddo possono manifestarsi anche nei giorni seguenti l'evento lesivo.

Produzione del freddo

Sia dal punto di vista puramente teorico (studio di fenomeni fisici a temperature basse) che dal punto di vista pratico (mezzi e operazioni necessarie per determinare la diminuzione della temperatura di un ambiente o di un corpo) è interessante conoscere le tecniche di produzione del freddo.
La refrigerazione si basa sullo sfruttamento dei fenomeni fisici dell'evaporazione dei liquidi e della evaporazione dei gas, cioè sui processi fisici che danno luogo ad assorbimento di calore.
L'unita di misura della quantità di calore ceduta da un corpo si dice frigoria (quantità di calore che 1 g di massa di acqua distillata deve cedere per diminuire la propria temperatura da 15,5°C a 14,5°C); suo multiplo è la Kilofrigoria, equivalente a 1000 frigorie.

I fenomeni ai quali si ricorre abitualmente per la produzione del freddo sono principalmente i seguenti:
-assorbimento di calore durante la rapida espansione di un gas compresso, in quanto ogni espansione di gas comporta sempre un consumo di energia;
-assorbimento di calore nella ebollizione e nella evaporazione di un liquido;
-assorbimento di calore nelle miscele frigorifere, ottenute sciogliendo nell'acqua di fusione del ghiaccio alcune sostanze (Cloruro di sodio, Cloruro di ammonio) che provocano un notevole abbassamento della temperatura.
-ghiaccio artificiale, a temperature comprese fra 0°C e -10°C

La crioterapia, se applicata localmente, è una tecnica che si basa sulle modificazioni indotte selettivamente in aree circoscritte di tessuto umano dai processi di sottrazione del calore.
La sottrazione del calore è ottenuta applicando opportune "sonde", refrigerate a temperatura inferiore a quella del tessuto stesso.
Le sonde sono posizionate sui materiale biologico a temperatura ambiente e rapidamente refrigerate in loco.

Per temperature inferiori a -190 °C si ricorre alla liquefazione e solidificazione di gas quali idrogeno ed elio.
-neve carbonica (o ghiaccio secco) ottenuta dalla evaporazione istantanea dell'anidride carbonica (processo di espansione), con temperature comprese tra -60°C e -140°C
-Liquefazione dell'aria mediante compressione e raffreddamento, con temperature comprese tra -140°C e -190°C

CRIOCHIRURGIA

applicata su aree limitate dei tessuti cutanei o mucosi, svolge azione caustica, cioè provoca rapidi congelamenti zonali con formazione di eritema, bolla e escara.
Questa azione permette l'asportazione di formazioni cutanee o mucose sia piane che rilevate; pertanto, si è coniato il termine CRIOCHIRURGIA, che spiega correttamente il meccanismo operatorio.
La formazione di cristalli di ghiaccio nelle cellule, provoca denaturazione proteica e, quindi, inibizione enzimatica. A livello del tessuto interessato si assiste dapprima alla formazione di stasi venosa e poi alla trombosi vascolare. Questi eventi provocano necrosi tessutali, nettamente delimitate, perché dove non vi è stata formazione di cristalli di ghiaccio, le cellule non subiscono lesione.
Così, gli esiti sono ben demarcati, senza interessamento del tessuto sano circostante.
La cute o le mucose congelate, appaiono dapprima di colore bianco, dopo pochi minuti compare iperemia ed edema che persiste durante la prima giornata.
Nei giorni seguenti si riassorbe l'edema tessutale e compare la necrosi tessutale, in forma di escara di colore scuro. L'escara si distacca gradualmente (da alcuni giorni a due settimane), residuandone una cicatrice.

A seconda delle forme morbose da trattare, si può procedere in una o più sedute.

E' importante anche tenere conto dello spessore della lesione da asportare.

L'esecuzione tecnica e il numero delle sedute non sempre sono esattamente programmabili, permanendo un certo grado di empirismo, nonostante la perfezione tecnica delle apparecchiature.
Generalmente sono due le sostanze usate in criochirurgia:

L'anidride carbonica richiede un' attrezzatura assai semplice ed elementare
E' sufficiente infatti la fuoriuscita dalla bombola che la contiene sotto pressione, attraverso una semplice valvola, per provocare, a contatto dell'aria, il fenomeno della condensazione.
La condensazione della anidride carbonica determina la formazione di una sostanza bianca e friabile, che può essere compressa e adattata alla forma voluta, comunemente detta "neve carbonica".
La neve carbonica si applica direttamente sulla cute, finchè questa diventa pallida e si ricopre di minuscole particelle cristalline simili a brina. Questo fenomeno fisico provoca una causticazione della cute, caratterizzata da intensa iperemia.
A seconda delle forme morbose da trattare e dello spessore della cute, si può procedere a una o più sedute, aspettando comunque, prima di procedere ad una nuova applicazione, che sia scomparso l'eritema cutaneo.
Sono in uso diverse modalità manuali di esecuzione, a seconda dello spessore che si vuole raggiungere e dell'intensità di azione refrigerante (lieve oppure energica): con la neve carbonica si possono praticare sulla cute o sulle mucose "compressioni", "massaggi" o semplici "sfioramenti".

L'uso del protossido di azoto presuppone la presenza di un' apparecchiatura fornita di bombola con il gas, tubi di connessione e manopola con differenti terminali (sonde) a forma di punta o piastra.
La refrigerazione avviene a circuito chiuso e a seconda del tipo di apparecchio, elettrico o altamente sofisticato con circuiti elettronici, il gas viene fatto fluire fino a raggiungere la sonda terminale applicata alla cute.
II terminale si raffredda in pochi secondi, aderendo tenacemente alla cute.
L'aderenza, e quindi l'effetto refrigerante sulla cute, può essere aumentata mediante l’uso di particolari gelatine idrosolubili da interporre tra sonda e cute.
Le apparecchiature più moderne sono provviste di una resistenza elettrica che provvede, finita l'azione crioterapica, a riscaldare la sonda terminale al fine di permettere il distacco dalla cute o dalle mucose sulle quali ha agito.

Alcuni apparecchi utilizzano azoto liquido in luogo del protossido d'azoto, ma in genere l' azoto liquido è efficacemente usato secondo l' antico metodo della toccatura con tampone. Le temperature che si possono raggiungere sono intorno a -80°C con il protossido d'azoto e a -180°C con l'azoto liquido .. L'alto potere refrigerante di questi gas, rispetto alla anidride carbonica, li rende adatti al trattamento di lesioni profonde, ma impone severe cautele e soprattutto una valida esperienza e competenza operativa.

Il grado di congelamento di una regione cutanea o mucosa dipende da alcuni fattori:
- tempo di applicazione della sonda refrigerante;
-pressione applicata alla sonda;
-spessore dello strato di cheratina (strato cutaneo superficiale di cellule in via di sfaldamento;
-mantenimento della conducibilità termica fra sonda terminale e tessuto;
-flusso sanguigno del tessuto che deve essere congelato.

La criochirurgia trova indicazione in numerose affezioni dermatologiche: verruche, cheratomi, acne, angiomi, piccole neoplasie, cicatrici ipertrofiche.

Le verruche sono una delle forme dermatologiche più diffuse.
Dovute a un virus, si manifestano con maggior frequenza alle mani, al volto e alla pianta dei piedi.

Si presentano con due diversi aspetti
-ipercheratosico, cioè rilevate e dure al tatto, a superficie spesso rugosa e corneificata,
-piano, a superficie liscia e di forma rotondeggiante.
Le verruche senili o seborroiche, frequenti al volto, al collo e al tronco, hanno colorito brunastro e sono ricoperte di una patina cornea.

I cheratomi: si presentano in genere, come chiazze ipercheratosiche o talvolta come croste brunastre molto aderenti. Sono tipici della cute senile

Fra le dermatosi inestetiche, l’acne è certamente la più diffusa, essendo localizzata in prevalenza al volto. Anche se i suoi aspetti sono multiformi, la lesione elementare è rappresentata da una follicolite, che altera per il perdurare del processo infiammatorio i vari piani epidermici e dermici, provocando sovente tracce cicatriziali notevoli e definitive.

La rosacea detta impropriamente Acne Rosacea, si presenta con un quadro clinico caratterizzato da eritema facciale, con formazione secondaria di teleangectasie.

Gli angiomi sono malformazioni embriogenetiche, condizionate dalla persistenza di isole vascolari.

I tumori della pelle, di frequente riscontro in soggetti anziani, sono dovuti ad atipica proliferazione dell'epitelio e degli annessi cutanei.

Le leucoplachie sono stadi precancerosi che si presentano sulle mucose, soprattutto del cavo orale, in forma di placca a margine mal definito e di colore biancastro.

Le cicatrici ipertrofiche sono cicatrici recenti, con abbondante tessuto di granulazione, di colorito roseo e di forma rilevata.

In tutte queste affezioni dermatologiche, il vantaggio del metodo crioterapico, rispetto ad esempio alla elettrocoagulazione, consiste nella scarsa dolorabilità del trattamento, che può essere attuato senza preliminare anestesia, e nell'assenza di emorragia.
Inoltre, nel caso di piccoli tumori cutanei, la criochirurgia rende impossibile il verificarsi di eventuali metastasi cellulari.

In proctologia il trattamento crioterapico rappresenta in molti casi una valida alternativa al metodo chirurgico.
Le emorroidi sono formazioni venose del canale anale e del retto distale, poste nel tessuto sottocutaneo, che costituiscono nel loro insieme il "plesso emorroidario".
La malattia emorroidaria acquista una sua precisa fisionomia quando si alterano le funzioni di queste strutture vasculo-connettivali complesse, con un loro aumento di volume ed il loro prolasso nel lume del canale anale, accompagnandosi al ben noto e fastidioso corteo sintomatologico:
sanguinamento, bruciore e dolore

Schematicamente si distinguono 4 gradi di emorroidi:
I grado: semplici ectasie venose.
II grado: procidenti nel canale anale, ma che in genere si riducono spontaneamente dopo la defecazione.
III grado: emorroidi che non rientrano spontaneamente nel canale anale, ma che possono ancora essere ridotte manualmente.
IV grado: stabilmente prolassate e irriducibili.

Non esiste il metodo di cura delle emorroidi, ma dei metodi di cura, ciascuno dei quali presenta vantaggi e limiti ben noti e che, di conseguenza, devono essere applicati con consapevolezza ed esperienza.
La criochirurgia può dare ottimi risultati se ben applicata, avendo l'ottimo vantaggio di essere incruenta, indolore ed effettuabile ambulatorialmente.
E' efficace soprattutto nelle emorroidi di I e II grado.

Il tessuto trattato con apposita sonda terminale per emorroidi, viene eliminato in una ventina di giorni e determina la formazione di una neo-mucosa che si fissa al piano sottostante, ovviando così alla complicanza del plesso mucoso.
La semplicità di applicazione della tecnica criochirurgica e l'assenza di particolari rischi, costituiscono il motivo del successo di questo mezzo terapeutico, anche se la radicalità dell'intervento presa in esame a lungo termine, è ancora da dimostrare.

Nelle emorroidi di III e IV grado è possibile ottenere la risoluzione stabile della malattia solo con l'asportazione chirurgica accurata, obiettivo che può essere raggiunto con l'intervento di Milligan-Morgan, ossia con la legatura e successiva escissione dei pacchetti emorroidari separati.

Conclusioni

In definitiva, si può dire che la CRIOCHIRURGIA rappresenta una valida alternativa ad altre metodiche, sia per la praticabilità in ambulatorio senza necessità di ricovero ospedaliero, sia per l'assenza di anestesia generale e di possibili rischi a questa collegati.
In qualche caso però può dare un effetto collaterale di edema fastidioso (raramente doloroso) dell' area trattata, oppure l'escara che ne residua può distaccarsi con difficoltà e richiedere apposite medicazioni.

Anche nel caso delle emorroidi, una accurata igiene e la regolazione dell'alvo possono evitare qualche lieve complicanza.

E' importante rilevare, soprattutto nei trattamenti crioterapici in dermatologia, la buona qualità della guarigione, con esiti cicatriziali poco evidenti, che non danno mai luogo a ipertrofia.

Poiché la cicatrice rappresenta il risultato finale di tutti i processi riparativi dell'organismo di fronte a una perdita di sostanza cutanea, questo dato assume grande importanza quando si tratta di decidere quale tecnica rappresenti il metodo più appropriato per trattare una determinata lesione o alterazione della cute e delle mucose.

Angelo BARONE -angiologo
pubblicazione del 1992

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