La tosse

La tosse è uno dei più banali, ma al tempo stesso più importanti sintomi respiratori, secondo recenti casistiche risulta al terzo posto fra le cause che inducono un paziente a consultare il Medico.

Normalmente costituisce un meccanismo per espellere dalle vie aeree secrezioni in eccesso e materiale estraneo, tuttavia, quando assume carattere contimo o violento, la tosse può compromettere seriamente la vita di relazione.
Nella pratica clinica il Medico viene :chiamato sempre più spesso ad interpretare il significato della tosse che, come diceva Ippocrate, è la voce del polmone; ma sebbene questa rappresenti il sintomo di più comune riscontro nelle affezioni delle alte e basse vie respiratorie, non di rado la sua origine è da imputarsi a patologie extra polmonari.
Per convenzione la tosse viene definita acuta quando dura meno di 3 settimane, cronica se persiste oltre questo periodo di tempo. La forma acuta tende di solito ad autolimitarsi fino a scomparire, mentre quella cronica rappresenta sovente un problema di non facile risoluzione. Sono oltre 100 le affezioni, polmonari e non, in grado di causare una sintomatologia tussigena, il che comporta la difficoltà di stabilire una corretta diagnosi eziologica e quindi impostare un trattamento adeguato ed efficace.

La tosse non va mai sottovalutata in quanto può rappresentare la spia di patologie anche gravi. Non bisogna infatti dimenticare che pur essendo un sintomo aspecifico, la tosse possiede una significativa associazione con il cancro del polmone, soprattutto nei forti fumatori. Una tosse severa, persistente, inspiegabile, in paziente con età superiore ai 40 anni, anche con radiogramma del torace normale, costituisce per molti Autori una indicazione assoluta alla broncoscopia per una diagnosi precoce del cancro al polmone.

Aspetti neurofisiologici.
Il riflesso tussigeno viene scatenato dall'attivazione da parte di stimoli meccanici, fisici, chimici e infiammatori di recettori specifici. Questi sono posti a livello della laringe, della trachea e dei bronchi ma sono presenti anche a livello dei seni paranasali, del timpano, del canale uditivo, della pleura, del pericardio, del diaframma e dello stomaco. Ne risulta che processi patologici acuti o cronici che si instaurano o che interessano indirettamente tali sedi, sono potenzialmente in grado di scatenare questo fastidioso sintomo (Tab.1).

Tabella 1: Principali patologie causa di una sintomatologia
tussigena in relazione alle sedi anatomiche di insorgenza

Tabella 2: indagine anamnestica

Tosse: un problema diagnostico

Abbiamo già sottolineato come la tosse possa essere un sintomo molto comune nella pratica clinica, potendo manifestarsi in numerose patologie sia delle alte e basse vie aeree che in sedi extratoraciche. Partendo da questa considerazione si capisce come l'indagine anamnestica e l'esame obiettivo rappresentino i due momenti fondamentali nell'approccio diagnostico da parte del medico nei confronti di un paziente affetto da tosse: il valore positivo predittivo dei soli dati anamnestici, ai fini di una diagnosi certa, varia dal 40% al 56%, a seconda degli Autori.

Tabella 3: caratteristiche della tosse e possibili cause eziologiche

Si dovrà quindi porre particolare attenzione all'abitudine al fumo da parte del paziente, all'attività lavorativa, alla presenza di una storia clinica che faccia sospettare un'allergia e alla presenza di segni e sintomi che depongano per un possibile reflusso gastroesofageo o per altre affezioni, senza trascurare il ruolo scatenante di certi farmaci (in particolare antiipertensivi ACE inibitori, questi causando un accumulo di bradichinine, possono da soli essere responsabili della sintomatologia tussigena) (Tab.2). Importante ai fini diagnostici risultano poi: lo studio delle caratteristiche qualitative e quantitative della tosse (Tab.3), la fascia di età del paziente (Tab4, Tab.5, pagina seguente) ma soprattutto bisogna distinguere la tosse acuta da quella cronica.
La prima (presente da meno di 3 settimane) è solitamente secondaria a infezioni virali delle vie aeree superiori (Tab. 6, pagina seguente) e richiede unicamente l'impiego di farmaci sintomatici, la seconda (persiste più di 3 settimane) è di maggiore interesse clinico visto l'eterogeneità delle patologie che possono scatenarla.
La valutazione di questi dati effettuata seguendo precise linee guida ed algoritmi, indirizza il Medico verso un'ipotesi eziologica precisa consentendo di programmare esami di laboratorio e strumentali mirati, che garantiscono (a secondo delle casistiche) un successo diagnostico del 96-98% con un risparmio di tempo e risorse sia da parte del paziente che da parte del Sistema Sanitario Nazionale.
Sintetizziamo ora i due "percorsi diagnostici" che solitamente vengono suggeriti nei pazienti con tosse cronica. I due protocolli si basano su "filosofie" diverse ma le indagini sono sostanzialmente le stesse, anche se articolate in maniera e tempi differenti.
Il primo (Tab. 7) tiene conto di un criterio "diagnostico anatomico" e quindi si propone lo studio dell'apparato respiratorio, del distretto "otorinolaringoiatrico" e di quello gastrico.
Il secondo (Tab.8) si basa su di un criterio epidemiologico e quindi considera la possibile presenza delle patologie che più frequentemente sono causa di tosse cronica nell'adulto; ovvero il gocciolamento retronasale (PND) da patologia rinusinusale (Tab.9), il reflusso gastroesofageo (GER) (Tab.10) e l'asma (Tab.11).

Tabella 4: principali cause di tosse cronica secondo fasce d'età ordinate per frequenza

Studi recenti hanno evidenziato come 1'8-20% dei soggetti affetti da tosse cronica non presenti alcuna malattia e vi sia la completa negatività di tutte le indagini diagnostiche eseguite (tosse idiopatica). La tosse di questi pazienti è probabilmente da ricondurre ad una spiccata ipersensibilità aspecifica a livello delle alte vie aeree. In questa sede i recettori per la tosse risponderebbero in modo esagerato a stimoli banali e aspecifici quali una risata intensa, odori acri e sgradevoli, fumo di sigaretta, gas di scarico delle auto, giornate particolarmente umide, passaggio dal caldo al freddo e viceversa. In questi casi la crisi tussigena è preceduta da un senso di vellicchio in gola che ben presto porta ad una tosse secca persistente anche dopo la rimozione della causa scatenante. I pazienti con ipersensibilità delle alte vie aeree risultano essere i più difficili da trattare, tuttavia l'impiego di antistaminici, steroidi e cromoni, sia per via topica che sistemica, garantisce risultati positivi.

Tabella 6: caude di tosse acuta nella popolazione adulta

Tabella 7: protocollo diagnostico anatomico (Pratter (6))

I farmaci anti tosse

Il trattamento sedativo della tosse prevede l'impiego di farmaci ad azione centrale non oppioidi ed oppioidi e farmaci ad azione periferica.(Tab 14).
I farmaci ad azione centrale non intervengono nella sede dello stimolo tussigeno ma a livello bulbo-pontino. Quelli non oppioidi non possiedono gli effetti di dipendenza, sedazione e di depressione sulla respirazione tipici degli oppioidi ma mantengono, sia pure in misura più o meno modesta, effetti collaterali di tipo centrale quali nausea, sonnolenza, effetti atropino- o papaverino-simili. I farmaci ad azione periferica, privi di effetti collaterali centrali, agiscono sull'origine dello stimolo e quindi sono in grado di alleviare la tosse nelle patologie in cui il sintomo sia causato dalla stimolazione periferica dei recettori.
La terapia protussiva si basa invece sull'uso di farmaci attivi sul sistema mucociliare che possono agire sulle secrezioni aumentando il volume delle stesse, normalizzandone la consistenza e le caratteristiche reologiche o aumentando la clearance mucociliare attraverso la stimolazione diretta delle ciglia. Essa aumenta l'efficacia della tosse senza aumentarne la frequenza. Questa terapia è indicata quando la tosse svolge una funzione utile e deve essere aiutata.

Tabella 14: farmaci anti tosse. Alcuni esempi

Al termine di questa nostra breve trattazione proponiamo alcuni utili ed antichi rimedi tramandatici soprattutto dai monaci a testimonianza dell'importanza che da sempre è stata data alla terapia di questo sintomo. Sono tisane e sciroppi a base di erbe che, tenendo sempre ben presente l'importanza della terapia eziologica della tosse (curare la malattia sottostante vuol dire curare il sintomo tosse), possono aiutare a risolvere soprattutto quelle forme da raffreddamento. Tra le moltissime piante che possono essere impiegate la più famosa è la tussilagine, impiegata anche per curare raucedine, abbassamento di voce e infiammazione delle alte vie aeree e del cavo orale. Altra pianta medicamentosa molto efficace è il verbasco, consigliato addirittura da Ippocrate che, insieme ad altea, tussilagine, rosa canina, malva, antennaria e violetta, venivano impiegate nella così detta "malattia di petto", sotto forma di tisane e sciroppo di verbasco. Un altro brillante esempio di efficacia curativa delle piante, per quanto riguarda la tosse, ci viene offerta dalla poligala (pianta ornamentale); decotti preparati con le radici essiccate e pulite hanno proprietà antinfiammatorie contro catarro, tosse secca e pertosse.

Gli antichi rimedi contro la tosse
• tisana di tussillagine
versare un cucchiaio di tussillagine in una tazza di acqua bolente. Lasciare il tutto a riposo per 10 minuti e filtrare

• sciroppo di verbasco
lasciar macerare per 24 ore una manciata di fiori di verbasco coperti d'acqua fresca avendo l'accortezza di chiudere bene il recipiente. A tempo scaduto potete filtrare e quindi bollire il liquido ottenuto aggiungendo un chilo di zucchero per ogni litro di sciroppo

• sciroppo di capelvenere
far macerare in mezzo litro d'acquaper 3-4 ore, 30 grammi di foglie di capelvenere. Quindi pesare un pentolino, versarvi il liquido colato e ripetere il tutto. A questo punto dev'essere aggiunto tanto zucchero (o miele) quanto è il peso del liquido. Messo a scaldare a bagnomaria lo zucchero o il miele si sciolgono. Lasciare intiepidire lo sciroppo, aggiungere 30 grammi di fiori d'arancio e quindi consumarlo a cucchiai fino alla completa scomparsa del sintomo.