La distinzione più importante é quella tra le stomatomucositi riconducibili a fattori eziologici locali e stomatomucositi che rappresentano la manifestazione locale di malattie sistemiche di ordine generale di tipo infettivo (morbillo, varicella, difterite, tifo, AIDS), di tipo dismetabolico (diabete,uremia), di tipo disormonale (gravidanza, ciclo mestruale), di tipo carenziale (ipo e avitaminosi) e di malattie del sangue (leucemie, emofilia).
Tratterò solo quelle a manifestazione più comune che implicano disturbi più leggeri, tralasciando le stomatomucositi più gravi e più evidenti, di pertinenza decisamente più clinica.

Stomatomucosite Catarrale
La stomatomucosite catarrale é caratterizzata da arrossamento e tumefazione diffusi a tutta la mucosa orale, con predilezione per le gengive, la lingua e le guance.
Nelle aree ove si instaura il processo é presente un essudato sieroso, di tipo catarrale, con aree irregolari arrossate per disepitelizzazione.
E' il tipico quadro di gengivite, dapprima marginale ai denti, poi più esteso.
Infatti l'inizio é quasi sempre corrispondente ad accumuli di placca batterica, tartaro e residui alimentari.
Dal margine gengivale il processo infiammatorio si estende al fornice ed alla bocca intera.
L'agente ezioIogico é certamente da ricercarsi nel!' attività patologica dei componenti la placca batterica, favorito da cause locali traumatiche(insulti meccanici, termici) e da cause generali (stati debilitanti febbrili, situazione di stress ecc).
Le lesioni sono dolorose, tanto da inibire la fonesi e la masticazione.
La terapia deve certamente comprendere un'igiene orale corretta e completa, con sedute odontoiatriche di detartrasi, levigatura delle radici, curettaggio del solco gengivale.
Utili i colluttori e pennellature anestetiche contro il dolore.

Stomatomucosite Ulcerosa
E' detta anche stomatomucosite ulcero-membranosa.
Insorge anch' essa sul margine dentogengivale con ]a comparsa di ulcerazioni più o meno estese, a fondo bruno-grigiastro, con margini arrossati, che progressivamente si estendono ai fornici ed alle guance.
L'agente responsabile é batterico, spesso associato a strepto­cocco emolitico.
La sintomatologia é dolorosa, caratterizzata da alitosi fetida, salivazione abbondante, muco-sanguinolenta per le facili microemorragie delle ulcerazioni. E' accompagnata spesso da ingrossamento dei linfonodi.
L'indebolimento dello stato generale collegato a diminuite difese immunitarie, come la difettosa alimentazione, rappresentano fattori predisponenti l'insediamento di questa infezione.
Talvolta può instaurarsi come complicanza della eruzione difficile del dente del giudizio, soprattutto se in disodontiasi (incluso), per alterazione del normale trofismo della mucosa gengivale, con manifestazioni ulcero-necrotiche alla gengiva ed alla guancia limitate all'emiarcata interessata. In poco tempo tale manifestazione si accompagna a limitazione parziale o totale della apertura della bocca (trisma), che può rendere difficile anche la visita odontoiatrica.
La terapia é antibiotica-antiinfiammatoria, con trattamento dei sintomi dolorosi con colluttori e pennellature.
Nel caso di disodontiasi del terzo molare si consiglia ovviamente la sua avulsione.

Stomatomucosite Aftosa
E' certamente il tipo di stomatite più comune.
Le afte sono state descritte fin da Ippocrate, ma a tutt' oggi non le si riconosce un agente eziologico certo. Sono state recentemente descritte alcune moditicazioni immunologiche associate alla patogenesi delle afte, senza però riuscire a dare un significato nella formazione delle afte.
Alcuni soggetti hanno una storia familiare ben definita di afte ricorrenti, ed in questi casi ci potrebbe essere una predisposizione genetica.
Altri pazienti hanno tuttavia la sensazione che le loro lesioni siano derivate da fattori come piccoli traumi, ingestione di certi alimenti, stress psicologico.
Da ciò si desume che un certo numero di persone (forse "predisposte alle afte") sviluppano queste lesioni dietro uno stimolo specifico.
Ciò é più evidente in quei pazienti ove le afte si presentino in relazione ad un fatto ben specifico, tipo avitaminosi, o carenza di ferro, e che rispondano alla correzione dei fattori mancanti. Sono stati descritti casi in cui le afte erano ricorrenti nel periodo premestruale, e che sono scomparse con progestinici sintetici contraccettivi, lasciando un dubbio circa la loro dipendenza da squilibrio ormonale.
La stomatite aftosa si manifesta con la comparsa di piccole vescicole situate nello spessore dell' epitelio orale, scarsamente prominenti, leggermente fastidiose, inizialmente avvertibili quasi come un corpo estraneo.
Le sedi preferibili sono la faccia interna delle labbra, il fornice, le gengive, il palato. Le vescicole hanno tendenza a rompersi per caduta dell'epitelio che le riveste, ed a formare piccole ulcerazioni dolorose, tondeggianti, ricoperte di essudato fibrinoso giallo-grigio, circondate da un piccolo alone rosso vivo.
La sintomatologia é prevalentemente locale, con senso di bruciore soprattutto se le afte sono in corrispondenza dei frenuli, costituendo in tal modo anche inibizione alla fonesi ed alla masticazione.
Se le vescicole sono numerose, la comparsa é accompagnata da rialzo febbrile, con segni di malessere generale. Costante é l'aumento della salivazione (scialorrea).
La terapia nella maggioranza dei pazienti é piuttosto deludente.
Si cerchino di eliminare i fattori traumatici, e quindi i cibi troppo duri che possano causare ulcerazioni.
La buona igiene orale é fondamentale anche per scongiurare pericoli di sovrainfezione delle afte. Risciacqui con colluttori e pennellature anestetiche risolvono o limitano i fastidi dolorosi associati. Possono essere utili applicazioni di nitrato d'argento al 20%, acido cromico allo 0,5%, di cloruro di zinco al 10%.
A volte si riscontra successo con somministrazioni di aureomicina, antistaminici e cortisonici.
Il decorso é sempre benigno, e le lesioni si risolvono in 7-10
giorni, anche senza terapia alcuna.

Stomatomucosite Erpetica
Riconosce come agente eziologico un virus filtrabile ectodermo-neurotropo.
La malattia é frequente nell'infanzia e fino ai 30 anni, rara negli adulti maturi. Nei lattanti può essere anche grave per il pH non costante della loro bocca, dove ancora non vi é una adeguata secrezione salivare.
L'inizio é caratterizzato da febbre anche molto alta, con brividi, malessere, irritabilità, che precedono le manifestazioni orali.
Le aree più colpite sono le labbra, la lingua, il palato.
Le vescicole sono numerose, ben definite, di grandezza da una capocchia di spillo ad una lenticchia, dapprima a contenuto chiaro, poi torbido. Alla loro rottura, dopo circa un giorno, confluiscono in ulcerazioni superficiali ed irregolari, nelle quali un notevole essudato fibrinoso determina la formazione di pseudo-membrane poltacee. Su queste lesioni é frequente l'impianto di una flora batterica che conferisce fetore all'alito. Si accompagna a gengive arrossate, dolorose alla pressione, a limitazione della fonesi e della masticazione per il notevole dolore delle ulcerazioni.
E' presente linfoadenopatia, mentre le labbra sono secche, a volte ricoperte di croste.
La terapia é locale con colluttori antiinfiammatori, leggeri disinfettanti (acqua ossigenata, alcool iodato), pennellature anestetiche, Tirotricina in pomata, e sistemica con somministrazione di vitamine B, e di Xenalamina:
La malattia regredisce in circa due settimane, lasciando a volte immunità.

Stomatomucositi da Medicamenti
Un gran numero di farmaci é in grado di provocare stomati che generalmente si presentano come lesioni di tipo eritematoso, essudativo o bolloso.
Pur non gravi, tali stomatiti sono molto frequenti, e per la loro variabilità, spesso inducono ad errori diagnostici.
Frequenti sono quelle da antibiotici.
La loro insorgenza é riconducibile a meccanismi d'azione molteplici isolati o associati:
-fenomeni tossici o allergici,
-ipovitaminosi (specialmente di gruppo B),
-modificazione di fattori ambientali che influiscono sulla flora batterica,
-turbamenti di attività enzimatiche.
Si notano arrossamento e tumefazione edematosa della mucosa orale, con particolare interessamento della lingua, che può presentare un quadro di glossite atrofica con senso di bruciore e dolore. Secchezza di fauci, senso di molestia e di corpo estraneo alla lingua e palato si associano spesso a vomito e diarrea.
La sintomatologia tende a regredire con la sospensione del trattamento antibiotico.
E' bene ricordare l'opportunità di associare SEMPRE ad ogni terapia antibiotica una somministrazione di polivitaminici e di protettori delle mucose enteriche (fermenti lattici).
Molti altri medicamenti possono diventare allergeni capaci di scatenare reazioni patologiche orali di varia entità.
Tra questi  sulfamidici,  barbiturici,  piramidone, acido acetilsalicilico (aspirina).
Ben nota é la gengivite iperplasica che si riscontra con l'assunzione di difenilidantoina, necessaria nel trattamento dell'epilessia. Le ipertrofie possono addirittura arrivare a coprire le corone dei denti, rendendo necessari piccoli interventi chirurgici correttivi.

Stomatomucosite da Candida Albicans
Tra le stornatiti da miceti (funghi) quelle causate dalla candida sono di gran lunga più frequenti.
Più conosciuta come mughetto, questa affezione si manifesta in forma acuta, cronica e pseudomembranosa:
Come altre stomatiti anche questa inizialmente si manifesta con aree eritematose, rilevate, e successiva comparsa di punti bianchi, che confluendo danno luogo alla formazione di aree irregolari con patina cremosa, biancastra, aderenti alla mucosa sottostante.
Tali formazioni possono essere accompagnate da bruciori e da dolori anche di rilevante entità. Particolarmente frequente nei lattanti per il pH orale non costante, e nei portatori di protesi mobili (dentiere). La scarsa o nulla igiene orale e la non pulizia della protesi favorisce la colonizzazione del fungo; inoltre i microtraumi irritativi favoriscono la penetrazione degli antigeni idrosolubili del fungo.
Spesso queste micosi sono associate a disfunzioni salivari ed a stati particolarmente debilitati (pazienti oncologi). La morbilità della candida (come quella degli altri miceti) é da relazionarsi anche a terapie antibiotiche, per eliminazione dei batteri naturalmente antagonisti, e per diminuite difese tissutali in seguito a deficit vitaminico, specie del gruppo B.
La terapia é sintomatica con uso di colluttori e pennellature anche con violetto di genziana, e sistemica con antibiotici specifici edantimicotici (nystatin).
E' raccomandata una igiene orale efficace.

Stomatomucositi in Gravidanza
La causa risiede nell'attività nociva che la placca batterica esercita sui tessuti orali.
La placca batterica é costituita dalla moltitudine di batteri presenti nel cavo orale di ognuno di noi, che viene rimossa da accurate ed appropriate manovre di igiene orale domiciliare.
La placca batterica, se non rimossa, reagisce con la saliva calcificandosi e divenendo dura (tartaro), tanto da richiedere un intervento di igiene professionale per essere rimossa.
Il nostro organismo si difende da ogni attività patologica e la capacità di reazione dipende, a parità di carica batterica, dalla situazione generale di salute, di età o di stress dell' organismo stesso.
In gravidanza spesso le condizioni generali sono diverse: aumento di peso, cambiamento di abitudini, insonnia e stanchezza sono molto ricorrenti e sono motivo di debilitazione, tanto che l'organismo potrebbe risentirne nelle sue capacità di reazione.
Va inoltre tenuta presente la generale tendenza di trascurare l'igiene orale (ritenuta da molti un fatto cosmetico) in presenza di problematiche generali maggiori.
In seguito ai diversi livelli ormonali presenti nelle varie fasi della gestazione, tutte le patologie infettive tendono ad amplificarsi in modo abnorme, per le modificazioni del sistema immunitario e per la produzione di alcuni enzimi in grado di attivare molti batteri presenti nella placca.
Ne consegue quindi che l'azione dannosa della placca ha maggior possibilità di manifestarsi.
In uno studio condotto negli Stati Uniti, nel 91 % di un campione di donne esaminate prima, durante e dopo la gravidanza, si sono evidenziati problemi alle gengive e/o al parodonto profondo (osso alveolare, legamento parodontale) durante i nove mesi di gestazione.
Nella maggioranza dei casi si trattava semplicemente di gengiviti marginali, che si manifestano con dolenzia e sanguina­mento allo spazzolamento dei denti.
Era però presente nel 60% un aumento della profondità delle tasche, se paragonata alla profondità misurata prima della gravidanza.
Nelle Pazienti affette da disturbi parodontali maggiori (20%) (marcato vacillamento dei denti, ascessi parodontali), é stata rilevata una relazione tra questi e le complicanze gestazionali/ostetriche a carattere infettivo.
Alcuni batteri presenti nelle tasche parodontali profonde possono rappresentare un serbatoio cronico di diffusione ematica dei prodotti dell'infiammazione, che a livello placentare inducono la liberazione di mediatori enzimatici generici e specifici (prostaglandine e citochine) responsabili di patologie ostetriche.
Tali enzimi possono costituire un fattore comune di attivazione batterica e immunologica, responsabile di complicanze sia parodontali (formazione di tasche), che gestazionali (Infezioni cervico-uterine, Rottura precoce delle acque, Parto prematuro).
Gengiviti e complicanze infettive della gravidanza possono essere caratterizzate da una comune sequenza di attivazione immunologica e da una comune produzione enzimatica che ne costituisce il nesso causale.
Risulta perciò fondamentale l'accurata igiene orale, sia professionale che domiciliare, soprattutto durante i mesi di gravidanza.
Un controllo dal dentista di fiducia sarà sufficiente ad eliminare le possibili complicanze (non solo parodontali) in un periodo particolarmente importante per ogni futura mamma.

Fabio Bertagnolli
Specializzato in Odontostomatologia,
Roma,
Tel. 06.6781487
Trento 0461/946066
Pubblicazione Gennaio 2003