E' assolutamente necessario, quindi, per questi pazienti, istituire servizi e assistenza specifici di tipo sanitario, anche nel settore Odontoiatrico.
Una corretta igiene orale e l'applicazione di metodiche preventive nei confronti delle patologie orali più diffuse (carie e patologie a carico delle gengive e dei tessuti orali che sostengono i denti, gengive e tessuto osseo) rappresentano nel paziente disabile, ancor più che nel paziente normodotato, elementi di fondamentale importanza nella conservazione dello stato di salute del cavo orale. E' bene infatti ricordare che le terapie odontoiatriche che dovrebbero essere intraprese quando le suddette patologie si manifestassero, risulterebbero nel paziente disabile di gran lunga di più difficile esecuzione e con un costo economico molto elevato, trattandosi spesso di terapie da eseguire in narcosi con ospedalizzazione del paziente.
La prevenzione delle patologie orali ha inoltre il ruolo fondamentale di salvaguardare nel tempo le terapie già eseguite, impedendo il ripresentarsi della patologia.
I pazienti affetti da Sindrome di Down, oltre al ben noto ritardo mentale, che già di per sé può rappresentare un limite alle terapie odontoiatriche per la difficoltà di ottenere una collaborazione sufficiente alla loro esecuzione, possono presentare una serie di altre patologie di accompagnamento alla Trisomia, spesso ostacolo alle terapie eseguite dal dentista. Frequentemente infatti, il paziente affetto da Sindrome di Down presenta anomalie del cavo orale che possono rendere difficoltoso il corretto mantenimento della salute orale. Questi soggetti presentano spesso una malformazione chiamata lingua scrotale, una lingua caratterizzata dalla presenza di numerose e profonde pliche, sul fondo delle quali residui di cibo e batteri possono depositarsi e moltiplicarsi senza che il paziente riesca ad allontanarli durante le manovre di igiene orale.
Questa peculiare caratteristica, che non rappresenta di per sé una patologia, può però rappresentare un fattore di rischio per la carie, in quando crea nel cavo orale un ambiente ideale al suo instaurarsi. Spesso la lingua scrotale è accompagnata da una macroglossia: la lingua, oltre a presentarsi con delle pliche sul dorso, appare anche di dimensioni aumentate. La macro­glossia, pur essendo una anomalia della lingua, rappresenta nei confronti della carie un fattore protettivo.
Infatti, le sue aumentate dimensioni facilitano l'autodetersione delle superfici dentarie, impedendo che residui di cibo, placca batterica e tartaro vi si depositino.
Nei soggetti affetti da sindrome di Down si sviluppano spesso delle malocclussioni: i reciproci rapporti fra i singoli denti e le due arcate dentarie nel loro insieme risultano non corretti, creando così zone di difficile detersione durante l'esecuzione delle manovre d'igiene domiciliare.
Per le ragioni fin qui esposte, questi soggetti sono anche più predisposti all'insorgenza di parodontiti ad esordio precoce, ovvero di infiammazioni a carico delle gengive, che se non curate possono portare negli anni alla perdita precoce degli elementi dentari. In rari casi sono anche colpiti da un tipo di parodontite molto distruttiva denominata gengivite ulcero-necrotica acuta, malattia dei tessuti di sostegno dei denti temibile, che richiede un tempestivo intervento dello specialista odontoiatra.
Bisogna inoltre ricordare che questi pazienti presentano spesso delle agenesie dentali, la mancanza cioè di uno o più denti, che più frequentemente sono gli incisivi laterali superiori, seguiti dai denti del giudizio e quindi dai canini superiori.
La dieta povera di cibi solidi, l'incapacità a masticare correttamente, la macroglossia, l'alterata funzione della muscolatura masticatoria, tutte caratteristiche proprie dei soggetti affetti da sindrome di Down, possono facilitare l'accumulo di placca batterica rendere difficoltoso il mantenimento di un buon il livello di igiene orale. Se il paziente è collaborante, è sufficiente che esso lavi in modo scrupoloso e accurato i denti e la lingua dopo ogni pasto. E' consigliato l'uso di spazzolini con setole di media durezza modificando, se necessario, l'impugnatura in modo da rendere più agevole il suo corretto utilizzo da parte di questi particolari soggetti. Infatti le mani dei pazienti con questa sindrome sono spesso piccole e corte e in questi casi può risultare efficace inserire il manico dello spazzoli­o all'interno di una pallina da tennis che risulta più facile da tenere nella mano.
Nel caso di pazienti poco collaboranti, possono essere impiegati spazzolini di tipo elettrico che non richiedendo doti di particolare manualità, vengono utilizzati con maggior facilità da quei pazienti con difficoltà a compiere movimenti fini, richiesti
per un corretto uso dello spazzolino manuale.
Nel caso invece in cui il paziente sia totalmente non collaborante, è necessario l'intervento di un genito­re o di un famigliare che si occupi di lui, eseguendo di persona le mano­vre d'igiene orale.
Lo spazzolamento dentale deve essere eseguito un minimo di due volte al giorno, anche se in molti soggetti risulta essere insufficiente. Per quanto concerne l'impiego di paste dentifrice, esse dovrebbero essere impiegate in piccole quantità, in modo da non creare eccessiva schiuma che potrebbero rendere più fastidiose le manovre d'igiene orale al paziente o di più difficile esecuzione nel caso sia un genitore o un tutore ad eseguire tali manovre. L'uso di sostanze chimiche con azione battericida e/o batteriostati­che inseriti in gel, collutori o paste dentifrice, come la clorexidina, pos­sono essere di grande aiuto nel con­trollo della proliferazione dei batteri orali.
La clorexidina non può essere consi­derata sostitutiva delle normali manovre d'igiene orale quotidiana, ma può essere un utile ausilio al controllo della placca batterica orale.

Per quanto riguarda la dieta è ben nota la stretta associazione fra lo sviluppo di carie e il consumo di zuc­cheri. Bisogna comunque ricordare che gli zuccheri sono un elemento insostituibile della dieta e come tali una dieta equilibrata non deve esserne priva, ma occorre che que­sti siano somministrati in quantità adeguate preferibilmente durante i pasti principali, in modo tale che alla loro assunzione segua in tempi rapidi il loro allontanamento dal cavo orale con lo spazzolamento. È comunque consigliabile che il consu­mo di zuccheri non sia eccessivo e che la frequenza di assunzione sia ridotta.
E' di fondamentale utilità abbinare a tutte le misure di tipo preventivo fin qui prese in esame, anche una corretta fluoroprofilassi.
L'assunzione di fluoro favorisce i processi di mineralizzazione dello smalto dentario, rendendolo più resistente agli insulti degli acidi Prodotti dai batteri del cavo orale. La fluoroprofilassi deve iniziare sin dai primi anni di vita attraverso la somministrazione sistemica di fluo­ro. L'apporto di fluoro per via sistemica deve continuare fino al termine della dentizione permanente (in genere fino ai 14/16 anni) e successivamente continuare sottoforma di fluoro profilassi topica per il resto della vita, soprattutto in quei pazienti, come i portatori di handicap, in cui il rischio di carie per i problemi esposti può risultare elevato.

Presso la Clinica Odontoiatrica dell'Università di Milano polo San Paolo è nata un'unità operativa grazie anche al contributo della LEDHA (lega per i diritti degli Handicappati), della Regione Lombardia e dell'Università degli studi di Milano, Facoltà di Medicina e Chirurgia in grado di offrire assistenza medica specialistica ai disabili (teI.02-81844678). Tale iniziatva rientra in un più vasto progetto chiamato DAMA (Disable Advanced MedicaI Assistance) nato allo scopo di fornire assistenza specialistica anche di tipo odontoiatrico (diagnosi e terapia) a tutti i pazienti portatori di handicap.

Dott. Andrea MONTINARI
Centro di collaborazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità per l'Epidemiologia e l'Odontoiatria di Comunità
- Milano -
Coordinatori: Prof. L. Strohmenger e Prof. G. Vogel
Pubblicazione Ottobre 2005